第19章 PBM
第二天，布莱克刚下班，就接到一通电话。
电话铃声刚响两声，就立刻接通。
对面是杰克，语气显得非常兴奋，“布莱克先生，你今晚有空吗？”
“怎么了？”
杰克继续道：“我跟朋友说了你的事，现在有三个人想请你帮忙看看理赔材料，他们的保险理赔也拖了很长时间了，一直没法通过。”
江夜在屏幕后露出微笑。nice！生意上门了，而且还是三个，轻鬆赚到九百美元。
等以后消息扩散开来，来諮询帮助的人会越来越多，收入也將源源不断。
“地点呢？约在哪里？”布莱克问道。
“还是派克市场吧，具体地点，就定在the old stove。”
“好。”
傍晚。
酒吧里人声嘈杂，电视机里正播放著海鹰队的比赛。
四分卫后侧几步，迅速把球传向边线，接球手一个漂亮的转身突破人群拦截，看台上的观眾顿时发出一阵欢呼。
酒吧里的客人也跟著起鬨，有人举起啤酒大喊：“touchdown！”
布莱克推门而入，很快找到杰克。
他正坐在一处角落，冲布莱克挥手，在他身旁还坐著三个人，脸色晦暗。
“布莱克先生，这边。”
布莱克快步上前，与杰克寒暄一番后，开始查看文件。
江夜瞥了瞥屏幕，直接点击跳过。专业的事就交给专业的人去办吧，自己一个外行还是別凑热闹了。
布莱克身体微微一震，视线重新聚焦在手中的文件上。
那种熟悉的感觉再次袭来，他知道，自己恢復自由了。
他轻轻眨了眨眼，却没有露出任何惊慌的神情。这么多次的经歷，已经让他明白，面对这种无法理解的力量，慌张是没有任何用处的，只要办好眼前的事就行了。
继续翻看文件，他很快就找到问题。前两份文件只是因为编码填错。
医院在帐单上使用的cpt代码和医生手术记录里的描述並不一致。保险公司在审核时会判定为procedure mismatch，於是理赔被卡了下来。
这种问题很常见。
布莱克把那页帐单推到桌子中央，“医院的billing office把代码填错了，让他们重新提交一份corrected claim就行。”
两人听后，非常激动，一个人甚至忍不住哭了起来。
“呜呜，三个月了……呜呜……整整三个月了，终於能通过这该死的保费申请了……”
“我的妻子，都因为这件事和我离婚了……我的孩子……也离我而去……我还收到一大堆帐单……我甚至在想，要不一枪自杀得了……”
布莱克见状，有些不知所措，只能轻轻拍著那人肩膀安慰。心里也有些不是滋味。
这些苦命的人，就指望著保费救命了。但是保险公司总是会用各种复杂的规则与繁冗的话术，把本来可以通过的理赔一拖再拖，直到把人彻底拖死。
甚至，他还隱隱约约听说，有些保险公司会与医院媾和，在帐单与理赔流程里形成一条模糊而复杂的灰色链条。
医院会把收费项目拆得极细，一次普通的治疗，往往能列出十几项甚至几十项费用，甚至在某些关键地方故意写错。
而保险公司则在条款和审核规则上设置层层门槛。
这一条条门槛能够非常轻鬆地將文化水平不够的普通人卡死。
他们既不知道哪里错了，也不知道该如何改。
於是只能在保险公司、医院、客服热线之间来回奔波，一次次提交材料，一次次等待回復，再一次次失望而归。
拖得久了，有些人甚至会放弃理赔，选择自己掏钱结帐。
而在这一来一回中，医院不仅能收到帐单费用，还能从保险公司那里收到一笔回扣，而保险公司则能减少赔付支出。
在这三方中，医院和保险公司都能得利，而夹在两大资本之间的普通人，只能被默默榨乾。
那两人再三感谢后，布莱克看向最后一份文件。
这份文件，要比前面两份复杂得多。里面不仅有医生处方，药房帐单，还有pbm审核记录，药品目录截图，以及整整三页拒赔通知！
他往后翻了几页，视线停留在几个专有名词上：
ndc、formulary tier、utilization review、pbm case id……
布莱克翻看许久，嘆了口气，將文件轻轻放在桌上。
听到布莱克嘆气，那人的心一下子提了起来，小心问道：
“布莱克先生，这文件……怎么了？”
布莱克指了指文件上的一行小字：
pharmacy benefit manager: optiscript solutions
“pbm是专门管理药物福利的公司。保险公司会把药物审核，药品目录和药房网络都交给他们。”
他翻到下一页，“你的医生给你开的是一种生物抑制剂。”
“这种药属於specialty drug tier，每个月价格接近五千美元。”
桌边几人倒吸一口凉气。
布莱克继续说道：“pbm通常不会直接批准这种药物，而是要求先完成step therapy protocol。”
“也就是先使用两种基础dmard药物，比如methotrexate、leflunomide。至少十二周。等治疗失败后，医生才能提交step therapy failure documentation。”
那人连忙说道：“我吃过药！”
布莱克摇了摇头，“你吃过药没用，pbm系统没有记录。你是在一家社区药房內拿的药，而这家药房不在pbm的preferred pharmacy network里。”
“pbm的系统只认网络药房里面的数据。”
几人愣住了。
“而且还有第二个问题。”布莱克继续往下翻，指著一段说明：
rebate-preferred biologic required
“pbm规定，如果要用生物製剂，必须优先使用他们目录里的rebate-preferred drug。”
“这种药，是pbm指定的药物。通常来说，药企会给pbm很高的回扣，让pbm指定。”
他把两张药物清单並排放在桌上。
“你的医生开的是humira。但pbm要求先使用他们的preferred alternative：simrava。”
那人问道：“这两种药有什么区別？”
布莱克沉默了一下，“其实疗效差不多。但simrava的生產公司给了pbm回扣，成为了指定药物。”
“不使用这种指定药物，就无法通过保险理赔。”
几人安静了下来，张了张嘴，不知道该说些什么。
酒吧里的欢呼声还在继续，电视机里的解说员还在激动地喊著海鹰队。
但这张桌上，只剩下一片冰冷死寂。
电话铃声刚响两声，就立刻接通。
对面是杰克，语气显得非常兴奋，“布莱克先生，你今晚有空吗？”
“怎么了？”
杰克继续道：“我跟朋友说了你的事，现在有三个人想请你帮忙看看理赔材料，他们的保险理赔也拖了很长时间了，一直没法通过。”
江夜在屏幕后露出微笑。nice！生意上门了，而且还是三个，轻鬆赚到九百美元。
等以后消息扩散开来，来諮询帮助的人会越来越多，收入也將源源不断。
“地点呢？约在哪里？”布莱克问道。
“还是派克市场吧，具体地点，就定在the old stove。”
“好。”
傍晚。
酒吧里人声嘈杂，电视机里正播放著海鹰队的比赛。
四分卫后侧几步，迅速把球传向边线，接球手一个漂亮的转身突破人群拦截，看台上的观眾顿时发出一阵欢呼。
酒吧里的客人也跟著起鬨，有人举起啤酒大喊：“touchdown！”
布莱克推门而入，很快找到杰克。
他正坐在一处角落，冲布莱克挥手，在他身旁还坐著三个人，脸色晦暗。
“布莱克先生，这边。”
布莱克快步上前，与杰克寒暄一番后，开始查看文件。
江夜瞥了瞥屏幕，直接点击跳过。专业的事就交给专业的人去办吧，自己一个外行还是別凑热闹了。
布莱克身体微微一震，视线重新聚焦在手中的文件上。
那种熟悉的感觉再次袭来，他知道，自己恢復自由了。
他轻轻眨了眨眼，却没有露出任何惊慌的神情。这么多次的经歷，已经让他明白，面对这种无法理解的力量，慌张是没有任何用处的，只要办好眼前的事就行了。
继续翻看文件，他很快就找到问题。前两份文件只是因为编码填错。
医院在帐单上使用的cpt代码和医生手术记录里的描述並不一致。保险公司在审核时会判定为procedure mismatch，於是理赔被卡了下来。
这种问题很常见。
布莱克把那页帐单推到桌子中央，“医院的billing office把代码填错了，让他们重新提交一份corrected claim就行。”
两人听后，非常激动，一个人甚至忍不住哭了起来。
“呜呜，三个月了……呜呜……整整三个月了，终於能通过这该死的保费申请了……”
“我的妻子，都因为这件事和我离婚了……我的孩子……也离我而去……我还收到一大堆帐单……我甚至在想，要不一枪自杀得了……”
布莱克见状，有些不知所措，只能轻轻拍著那人肩膀安慰。心里也有些不是滋味。
这些苦命的人，就指望著保费救命了。但是保险公司总是会用各种复杂的规则与繁冗的话术，把本来可以通过的理赔一拖再拖，直到把人彻底拖死。
甚至，他还隱隱约约听说，有些保险公司会与医院媾和，在帐单与理赔流程里形成一条模糊而复杂的灰色链条。
医院会把收费项目拆得极细，一次普通的治疗，往往能列出十几项甚至几十项费用，甚至在某些关键地方故意写错。
而保险公司则在条款和审核规则上设置层层门槛。
这一条条门槛能够非常轻鬆地將文化水平不够的普通人卡死。
他们既不知道哪里错了，也不知道该如何改。
於是只能在保险公司、医院、客服热线之间来回奔波，一次次提交材料，一次次等待回復，再一次次失望而归。
拖得久了，有些人甚至会放弃理赔，选择自己掏钱结帐。
而在这一来一回中，医院不仅能收到帐单费用，还能从保险公司那里收到一笔回扣，而保险公司则能减少赔付支出。
在这三方中，医院和保险公司都能得利，而夹在两大资本之间的普通人，只能被默默榨乾。
那两人再三感谢后，布莱克看向最后一份文件。
这份文件，要比前面两份复杂得多。里面不仅有医生处方，药房帐单，还有pbm审核记录，药品目录截图，以及整整三页拒赔通知！
他往后翻了几页，视线停留在几个专有名词上：
ndc、formulary tier、utilization review、pbm case id……
布莱克翻看许久，嘆了口气，將文件轻轻放在桌上。
听到布莱克嘆气，那人的心一下子提了起来，小心问道：
“布莱克先生，这文件……怎么了？”
布莱克指了指文件上的一行小字：
pharmacy benefit manager: optiscript solutions
“pbm是专门管理药物福利的公司。保险公司会把药物审核，药品目录和药房网络都交给他们。”
他翻到下一页，“你的医生给你开的是一种生物抑制剂。”
“这种药属於specialty drug tier，每个月价格接近五千美元。”
桌边几人倒吸一口凉气。
布莱克继续说道：“pbm通常不会直接批准这种药物，而是要求先完成step therapy protocol。”
“也就是先使用两种基础dmard药物，比如methotrexate、leflunomide。至少十二周。等治疗失败后，医生才能提交step therapy failure documentation。”
那人连忙说道：“我吃过药！”
布莱克摇了摇头，“你吃过药没用，pbm系统没有记录。你是在一家社区药房內拿的药，而这家药房不在pbm的preferred pharmacy network里。”
“pbm的系统只认网络药房里面的数据。”
几人愣住了。
“而且还有第二个问题。”布莱克继续往下翻，指著一段说明：
rebate-preferred biologic required
“pbm规定，如果要用生物製剂，必须优先使用他们目录里的rebate-preferred drug。”
“这种药，是pbm指定的药物。通常来说，药企会给pbm很高的回扣，让pbm指定。”
他把两张药物清单並排放在桌上。
“你的医生开的是humira。但pbm要求先使用他们的preferred alternative：simrava。”
那人问道：“这两种药有什么区別？”
布莱克沉默了一下，“其实疗效差不多。但simrava的生產公司给了pbm回扣，成为了指定药物。”
“不使用这种指定药物，就无法通过保险理赔。”
几人安静了下来，张了张嘴，不知道该说些什么。
酒吧里的欢呼声还在继续，电视机里的解说员还在激动地喊著海鹰队。
但这张桌上，只剩下一片冰冷死寂。